なぜ今 病院家庭医なのか？

　病院家庭医とは何だろう？ 非常に異な言葉に聞こえる．家庭医はわかる．ただし，家庭医は通常診療所で全人的に患者を診るドクターである．では，なぜ病院なのか？ 家庭医療のプリンシプル（McWhinney, 1981）は次のようになっている．
（1） 家庭医は人間にかかわる．このかかわりは，健康上の問題の種類によって制限されないし，終点と定義されるものがない．そのかかわりはその人が健康なときから形成されている．
（2） 家庭医は，病気のコンテクストを理解しようとする．多くの病気はコンテクストのなかで診なければ完全には理解することができない．
（3） 家庭医は，患者と出会うすべての機会を予防や健康教育の絶好の機会とする．
（4） 家庭医は，診療対象を「リスクをもった人の集団（population at risk）」として考え，予防医学を実践する．
（5） 家庭医は，自分自身を，健康問題をケアし支援するコミュニティ・ネットワークの一部分とみなす．
（6） 理想的には，家庭医は自分の患者たちが住んでいる同じ地域に住むべきである．完全に効果的であるために，家庭医はなお目の届く近隣にいる必要がある．
（7） 家庭医は，本来の「エコロジスト」であるべきである．家庭医は，患者を患者の家で診る．
家で起こる人生の大きな出来事に患者の家族とともに立ち会うことが，家庭医にその患者と家族についての多くの知識を与える．
（8） 家庭医は，医療の自覚的な面を重要と考える．これは自分自身の感情に気付くことも含まれるので，家庭医療は自己を省察する医療である．
（9） 家庭医は，医療資源のマネジャーである．家庭医の責任は，限られた資源を患者とコミュニティ全体の利益のために管理することである．
　このプリンシプルにも書かれているように家庭医療学は全人的かつ包括的に患者自身を診るためのツールであり，その範囲は必ずしも診療所に限定していない．実際に，日本プライマリ・ケア連合学会が認定する家庭医療専門医の半数は病院で働いていることからもそれが伺える．
　私は総合内科にて医師6年目頃まで急性期の内科管理を中心に診療をしてきた．たしかに内科学に関する幅広く深い知識を身に着けることができたが，何か零れ落ちていたものがあると感じていた．内科的な問題を解決しても何かが足りないという思いをもっていた．とくに複雑なプロブレムをもった高齢者はそうであったが，それが何かがわからなかった．転機は，日本プライマリ・ケア連合学会の若手医師部会（現在は専門医部会若手医師部門）で家庭医の先生方と一緒に仕事をさせていただく機会に恵まれたことだった．そこで家庭医療学に出会い，零れ落ちていたものの正体について得心することができた．そして同期の松本真一先生と同じ病院で働くにつれて，彼が病院でも家庭医療学のフレームワークを用いて複雑な問題を鮮やかに整理する姿を目の当たりにして確信した．自分に足りなかったものは家庭医療学であったのだと．
　心不全を診療するにあたり基礎となる理論が必須であることはいうまでもない．同様に複雑系もまた，基礎となる理論が必要ではないだろうか．そこから家庭医療学を自分なりに勉強してみようと思い立った．しかし家庭医療学のテキストは診療所や在宅での実践に重きが置かれていた．とくに自分の主な診療場所であった病院での家庭医療学の実践について書かれた書籍はほとんどなかった．その思いから，南山堂の雑誌「治療」2016年10月号の特集で「病院×家庭医療」を編集させていただいた．私自身，編集を務めるには若かったが，それも病院での家庭医療の実践について知りたい一心であったからだったように思う．特集の編集を通じて，病院での家庭医療学の実践についてさらに理解できるようになっていった．また，家庭医療専門医をもちながら総合内科で病院で働くロールモデルとも出会うことができた．本書の監修をしていただいている，佐藤健太先生，宇井睦人先生をはじめ，今回の執筆者の皆さまがまさにそうである．そのような先生方が病院で家庭医療学を実践している姿をみるにつれ，病院での家庭医療学の実践が有用であると確信をもつようになった．
　また時代も病院家庭医を求めている．未曽有の高齢化社会を迎え，さらに国は地域包括ケアシステムの構築を目指している．日本の病院はおよそ70%が200床未満の小規模病院であるという特徴がある．これらの背景を考えると，小規模病院の医師は地域包括ケアの要として，院内の多職種との連携のみならず，院外のケアマネジャーや訪問看護師などの多種多様なキーパーソンとの水平連携を行う必要がある．さらに在宅診療所のバックベッドとしての役割や，大規模病院の急性期治療を終えた後にいったん受け入れるといった垂直連携も必要である．これらの連携を行うには生物学的なマネジメントだけでは難しく，包括的・俯瞰的に診ることができる家庭医療学の視点が不可欠になる．つまり中小規模病院で家庭医療学を実践する病院家庭医こそが，高齢化社会のキーパーソンとなるのだ．新専門医制度における総合診療専門医への期待は大きい．とはいえ，総合診療専門医は育成途中であり，旧制度の日本プライマリ・ケア連合学会の家庭医療専門医もまだ少数である．しかし，高齢化社会への対応と地域包括ケアシステムの構築は急務である．そこに，本書の意義がある．私のように生物学的な問題を中心に学んできた中小規模病院の勤務医は是非，本書を手に取ってほしい．自分自身が実臨床で悩んでいた疑問が見事にフレームワークや理論として言語化されていることに驚かれるだろう．そしてそれらを現場で実践することによりさらに洗練されたものになっていくことを感じると思われる．また大規模病院の医師であっても地域との連携は避けて通れないため，病院勤務医と診療所勤務医が共通の理論基盤をもつことが重要になってくる．病院勤務医が家庭医療と聞くと拒否感や違和感を覚える気持ちは私にはとてもよくわかる．しかし家庭医療学の実践とは決して絵空事や遠い世界の話ではない．皆さんが日々悩んでいる臨床の現場で複雑事例に立ち向かうときにこそ，家庭医療学はよき同伴者となってくれるのである．病院家庭医の重要性が認知され広がることこそが，高齢化社会を乗り越えるためのキーポイントであると私は確信している．病院総合診療専門医制度の議論も開始されつつある．病院総合医の技能としては臨床推論が重要視されてきた．もし仮に，臨床推論を何となく勘で適当にやっているといえばどうだろうか．心ある病院総合医は怒るだろう．では，なぜ複雑系のマネジメントを何となく勘で適当にやることに関しては寛容でいられるのだろうか．その答えこそが病院家庭医なのである．本書が多くの方の目に届くことを祈っている．

2020年3月
森川　暢