悩ましい終末期の肺炎に総合診療医はどう向き合うか？

　皆さんは，この特集のタイトルをみてどのような印象をもつだろうか．「誤嚥性肺炎を繰り返す認知症の患者に対して，抗菌薬の投与をいつまで続ければよいのか悩ましい」だろうか．それとも「胃ろうの是非を本人の意思が確認できないまま決断することが悩ましい」だろうか．ひょっとしたら「NSTやリハビリはいつまで頑張ればいいのか悩ましい」という前向きなものかもしれないし，「敗戦処理のようなもので治療にやりがいを感じない．医師として無力感を感じて悩ましい」という後ろ向きな印象もあるかもしれない．そう，終末期の肺炎は悩ましいことだらけなのである．筆者は高齢化率38%の地域で180床の病院に勤務している家庭医療専門医であるが，この問題に直面するたびに「リハビリ介入や栄養管理が大事とはいえ，どこまで治療すればいいのか」，「胃ろうの決断をどうしようか」，「ほかの医師ならどうしているのだろうか」とあれこれ悩んでいるのが現状である．
　本特集は，そんな悩ましい終末期の肺炎を総合診療の視点でどこまでも深めよう，という企画である．そもそも終末期の肺炎とはどのような状態をいうのか．その線引きをどこに設定するのか，あるいは本当に線引きなんてできるのか．終末期の肺炎に抗菌薬を投与する以外の治療はあるのか，それはどこまでするのか，はたまた治療を差し控える基準はあるのか．家族に胃ろうに関して尋ねられた時に判断材料になるようなエビデンスはあるのか．
　読者の皆さんの悩みを解決するつもりが，却って悩ましくなってしまうかもしれないが，正しく悩むための判断材料や，治療の枠を超えた家庭医療のフレームワークを紹介しつつ，総合診療医が専門性を発揮する終末期の肺炎診療とは何かを考えていきたい．

［編集幹事］南砺市民病院 総合診療科　大浦 誠