患者の意思決定支援を，医療者一人ひとりが考えられるように

　私は南砺市民病院という富山県にある175床の公立病院で救急・病棟・リハビリ・健診・在宅医療に携わっている病院家庭医である．専門といえるほどではないが，摂食・嚥下機能評価パスチームという食べられない患者さんに入院中でも外来からの依頼でも多職種チーム介入することで改善できる方法はないかを模索する活動をしている．また，日本臨床倫理学会認定の臨床倫理アドバイザーとして臨床倫理コンサルテーションチームにも所属しており，さまざまな倫理的ジレンマで悩む患者さんや医療従事者と共に悩みながら意思決定の支援を行っている．そのようなバックグラウンドもあり，治療 2018年11月号 特集「終末期の肺炎」で初めての編集幹事をさせていただいた．そこでは終末期に至る可能性のある誤嚥性肺炎の原因を追究することの大切さ，多職種連携で多方面からアプローチする必要性，臨床倫理や家庭医療，エコーや交渉術についての幅広い内容にして多くの読者に誤嚥性肺炎の診療に興味をもってもらえるような工夫をしていた．その後も誤嚥性肺炎WSなども行われ，関心をもっていただけた手ごたえを感じている．
　とはいえ実際の臨床で一番難しいのは，認知症の患者さんの意思決定が不明な状況で胃ろうや中心静脈栄養に対する議論が始まったり，年齢を理由に十分な検討もなく看取りの方針となったりする事例ではないか．もちろん，家族と医療従事者の間で意見が食い違っていれば，倫理的ジレンマとして問題に感じやすいかもしれないが，皆が同じ意見であっても，経過を振り返ってみると本当にそのプロセスが正しかったのか検証しなければならないこともあるだろう．そこで，本書のテーマは「摂食・嚥下障害の意思決定支援」である．認知症で意思決定が難しい患者さんの意思決定支援を，いつ・どこで・だれが・どのように行うかということを医療者一人ひとりが考えられるように，一般的な摂食・嚥下障害の判断基準や胃ろうや中心静脈の説明で知っておきたいガイドラインや知識を身につけていただき，それぞれのセッティングで参考になるように，在宅，中小規模病院，大規模病院，地域のセッティングで意思決定支援に携わっている方々の実際の方法を読むことで「明日から意思決定の支援を行うための教科書」となるような内容となっているつもりである．「終末期の肺炎」の企画では「誤嚥性肺炎診療は奥が深い」と書いたが，摂食・嚥下障害の意思決定は，そのなかでも最も奥が深いものではないかと思う．誤嚥性肺炎診療をとことん深めるために肺炎を診たことがある医療者すべてに読んでいただきたいと願う．

［編集幹事］南砺市民病院 内科／総合診療科
大浦 誠