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メタボリックドミノに挑む！
俺流処方 糖尿病・腎・内分泌疾患編
1版
慶應義塾大学医学部 腎臓内分泌代謝内科 教授 伊藤 裕 編集
定価
3,960円（本体 3,600円 ＋税10%）
- B5判 194頁
- 2014年5月 発行
- ISBN 978-4-525-23341-9
糖尿病・腎・内分泌疾患について，実臨床で直面する素朴な疑問から最新医療の問題点までを起点とした問いかけに対し，各々の経験において体得した，とっておきの「俺流処方」を第一線の専門医師が提供．ガイドラインでは得られない薬物療法と処方をどのように実践していけばよいのか具体例を通して身につけられる「降圧薬」に次ぐ待望の第２弾．
- 序文
- 目次
序文
Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.
ウィリアム・オスラー
医学の巨人，オスラーの残したこの有名な言葉の理解は，私にとってきわめて難しいものです．「医学は科学を基礎にしたアートである」という情緒的な日本語訳は全くの誤訳です．
わが国で，EBM（evidence-based medicine）の重要性が叫ばれるようになって，10年以上の歳月が過ぎました．この間，多くの医師のたゆまぬ努力によって，日本発のエビデンスが次々構築され，各学会では診療ガイドラインが競うように策定されました．患者さんが，だれでもどこでも，「間違っていない」医療を受けられるために，ガイドラインは是非とも必要です．しかし，残念なことに一人の患者さんがかかる病は，教科書に記載されている最大公約数的な疾患とは絶対に一致しません．私たち医師は日々，目の前の患者さんが陥った「個別の病」と格闘し続けています．これがuncertaintyの世界です．この世界に対して，いかに科学的にアプローチできるのか，それこそが医学です．
ガイドラインに沿った「正しい」マニュアル医療を忠実に施しても，治療効果が現れず，患者さんの生命予後，QOLの改善が必ずしも実現しないのが厳粛な現実です．しかし，私たちのまわりには，ガイドラインや最新のエビデンスをふまえた治療を心がけつつ，自身の専門分野を活かし，より有効な治療を目指して，まさに手探りで一歩ずつ前進されている先生がたがたくさんいらっしゃいます．これが，probabilityのアートではないかと私は解釈しています．
統計学的に妥当であると客観的に証明されていないことを伝えることには，誰もが慎重になります．しかし，「俺流は所詮，俺流」として埋もれさせるにはあまりにも惜しい，貴重な医療の「奥義」が数多くあります．それをあえて，テキストとして多くの人に披露，伝承したいという思いで，2011年秋に「心血管内分泌検査から読み解く 降圧薬俺流処方」が刊行され，高血圧診療に新風をもたらしました．
そこで今回，俺流処方第2弾として，私の提唱している「メタボリックドミノ」を構成する，糖尿病・高血圧・脂質異常症，さらにはCKD・NASH・高尿酸血症，そして睡眠時無呼吸症候群（SAS），骨粗鬆症や不整脈などを取り上げました．これらの疾患治療のトップランナーに，ガイドラインや標準的治療では十分対応しきれない，実臨床での素朴な疑問から最新医療の問題点までを，編者の私からストレートに問いかける形をとりました．直球勝負を挑んだことで，ご執筆の先生がたからは，ご自身が苦しみながら文字通り「体得された」とっておきの〈俺流処方〉をご披露いただくことができました．
お読みいただく方がたは，自分の専門の呪詛から離れ，本書のはじめからおわりまで通読されることを心よりお勧めいたします．そうすることで，本書が，標準的治療から1歩も2歩も踏み出した，メタボリックドミノの流れを有効に止める診療の実現の一助となると信じております．
2014年3月
慶應義塾大学医学部 腎臓内分泌代謝内科
伊藤 裕
ウィリアム・オスラー
医学の巨人，オスラーの残したこの有名な言葉の理解は，私にとってきわめて難しいものです．「医学は科学を基礎にしたアートである」という情緒的な日本語訳は全くの誤訳です．
わが国で，EBM（evidence-based medicine）の重要性が叫ばれるようになって，10年以上の歳月が過ぎました．この間，多くの医師のたゆまぬ努力によって，日本発のエビデンスが次々構築され，各学会では診療ガイドラインが競うように策定されました．患者さんが，だれでもどこでも，「間違っていない」医療を受けられるために，ガイドラインは是非とも必要です．しかし，残念なことに一人の患者さんがかかる病は，教科書に記載されている最大公約数的な疾患とは絶対に一致しません．私たち医師は日々，目の前の患者さんが陥った「個別の病」と格闘し続けています．これがuncertaintyの世界です．この世界に対して，いかに科学的にアプローチできるのか，それこそが医学です．
ガイドラインに沿った「正しい」マニュアル医療を忠実に施しても，治療効果が現れず，患者さんの生命予後，QOLの改善が必ずしも実現しないのが厳粛な現実です．しかし，私たちのまわりには，ガイドラインや最新のエビデンスをふまえた治療を心がけつつ，自身の専門分野を活かし，より有効な治療を目指して，まさに手探りで一歩ずつ前進されている先生がたがたくさんいらっしゃいます．これが，probabilityのアートではないかと私は解釈しています．
統計学的に妥当であると客観的に証明されていないことを伝えることには，誰もが慎重になります．しかし，「俺流は所詮，俺流」として埋もれさせるにはあまりにも惜しい，貴重な医療の「奥義」が数多くあります．それをあえて，テキストとして多くの人に披露，伝承したいという思いで，2011年秋に「心血管内分泌検査から読み解く 降圧薬俺流処方」が刊行され，高血圧診療に新風をもたらしました．
そこで今回，俺流処方第2弾として，私の提唱している「メタボリックドミノ」を構成する，糖尿病・高血圧・脂質異常症，さらにはCKD・NASH・高尿酸血症，そして睡眠時無呼吸症候群（SAS），骨粗鬆症や不整脈などを取り上げました．これらの疾患治療のトップランナーに，ガイドラインや標準的治療では十分対応しきれない，実臨床での素朴な疑問から最新医療の問題点までを，編者の私からストレートに問いかける形をとりました．直球勝負を挑んだことで，ご執筆の先生がたからは，ご自身が苦しみながら文字通り「体得された」とっておきの〈俺流処方〉をご披露いただくことができました．
お読みいただく方がたは，自分の専門の呪詛から離れ，本書のはじめからおわりまで通読されることを心よりお勧めいたします．そうすることで，本書が，標準的治療から1歩も2歩も踏み出した，メタボリックドミノの流れを有効に止める診療の実現の一助となると信じております．
2014年3月
慶應義塾大学医学部 腎臓内分泌代謝内科
伊藤 裕
目次
［総論］
メタボリックドミノ医療の極意 ─non-communicable diseases（NCDs）に対する「先制医療」─ （伊藤 裕）
［高血圧］
1 高血圧のリアルワールド （楽木宏実）
A 降圧薬開始基準は140/90mmHg以上か？
1．高リスクの正常高値血圧は降圧薬で治療するべきか？
2．低～中等リスクの?度高血圧は降圧薬で治療すべきか？
3．高齢者の?度高血圧は降圧薬で治療すべきか？
B 降圧効果を超えた臓器保護効果は本当に存在するか？
1．高血圧症以外の保険診療の適用をもった降圧薬は存在する
2． 言葉の定義と比較すべき対象を明確にせずに，大規模臨床研究の解釈だけを議論しても臨床的益は少ない
3．HOPEとLIFEについて，RA系阻害薬に降圧効果を超えた臓器保護作用はあったのか？
4．ACE阻害薬・ARBの動脈硬化抑制作用の可能性について：「俺流」の研究
C the lower, the betterはどこまで真実か？
1．the lower, the betterへの疑義
2．the lower, the betterの根拠とその限界
3．the lower, the betterは正しくても降圧下限域は存在するという病態生理
4．過降圧を回避するための「俺流」の注意事項
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
「過激なことはしない」という俺流原則
自律神経系のモジュレーションは慎重に
腎臓は特別かもしれない
Advanced Column
腎神経アブレーションは高血圧治療のオプションとなるのか？ （木村玄次郎）
［高血圧］
2 高血圧の時間医学 （星出 聡 苅尾七臣）
A 診察室外血圧でとらえられる血圧と血圧変動の異常
1．血圧日内変動異常
2．モーニングサージ，早朝高血圧
B 診察室外血圧でとらえられる血圧情報への介入のエビデンス
1．家庭血圧
2．ABPM
C 治療のストラテジー
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
過度の血圧変動だけは避けたい
夜間高血圧はやはり何とかしたい
Advanced Column
高血圧ワクチンは本当に効くのか？ （篠村裕之 畔上達彦 伊藤 裕）
［高血圧］
3 高血圧大規模臨床試験を読み解く （植田真一郎）
A 高血圧臨床試験の落とし穴とその限界
1．高血圧患者の診療においては予後と関連する無数のvariableが存在する
2．「エビデンスのピラミッド」にとらわれてはダメ
3．高血圧患者は数十年の経過をたどる．3～5年間の試験でわかることは？
4．いわゆる外的妥当性の問題．臨床試験の「高血圧患者」は今日の外来の高血圧患者と同じか？
B 結果の深読み
1． 一次エンドポイントとしての複合エンドポイントでは差がないが，構成するエンドポイントでは差が生じている場合
2．サブグループ解析の深読みは？
Editor’s Note
観察研究の威力
［糖尿病・肥満］
4 インクレチン関連薬を使いこなす （山田祐一郎 高嶋 悟）
A インクレチン関連薬は，すべての糖尿病患者のファーストドラッグか？
B インクレチン関連薬と相性のよい経口薬は？
1．SU薬
2．ビグアナイド薬
3．α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI
4．チアゾリジン薬
C インクレチン関連薬が無効のときはどうすればいいのか？
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
「腸に効く」薬の魅力
酵素阻害薬の特性を理解する
［糖尿病・肥満］
5 糖尿病を治せないか？ （谷澤幸生）
A 改訂された糖尿病治療目標：治療の個別化と同時に，治療目標の個別化が重要
B どのような場合（患者）に血糖の正常化を目指すべきか（目指すことができるか）：合併症のない，発症早期の青壮年期では HbA1c 6.0％未満を目指すべき
C 治療薬（経口薬）をどう選択し，併用するか：まずは，低血糖を起こしにくい薬剤を．スルホニル尿素（SU）薬の功と罪は使い方しだい
D インスリンの早期使用の有効性は
E 糖尿病を治せないか？
Editor’s Note
メタボ糖尿病治療の「俺流」の王道は
Advanced Column
メタボリックサージェリーは糖尿病治療法となるのか？ （笠間和典）
［糖尿病・肥満］
6 食後高血糖はどれほど危険か？ （森 豊）
A 食後血糖値は，どれくらいになれば食後高血糖といえるのか？心血管疾患発症のリスク因子としての食後高血糖の程度
B 食後高血糖自体が危険なのか？食後高血糖 vs. 食後高インスリン血症
C 食後高血糖なのか，血糖変動が危険なのか？食後高血糖 vs. 急激な血糖低下
1．食後高血糖患者の交感神経活動
2．夜間深夜帯の交感神経活動
D 食後高血糖をどうしたらうまく下げられるか？
夜間深夜帯の交感神経活動抑制の視点から
E 食後高血糖をどうしたらうまく下げられるか？食後高インスリン血症改善の視点から
F 食後高血糖をどうしたらうまく下げられるか？体重減少効果の視点から
1．GLP-1受容体作動薬
2．SGLT2阻害薬
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
俺流処方を目で見える形で評価
Advanced Column 糖質制限食の威力 （山田 悟）
［脂質異常症］
7 beyondスタチンとは？ （山賀政弥 竹本 稔 横手幸太郎）
A コレステロールはどこまで下げるべきか？the lower, the betterか？
B スタチン不応性患者の治療法は？単剤使用においてスタチンを超える薬剤はなく，スタチンへの上乗せ効果が証明されている薬剤も少ない
1．スタチンの増量か他剤の併用か？
2．スタチンが使用できない場合の薬剤選択
C 今後の展望
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
糖尿病とイベント発生患者は同じではない？
スタチンの副作用を過小評価してはいけない？
［脂質異常症］
8 beyondコレステロールとは？ （平野 勉）
A 高トリグリセリド（TG）血症は薬物治療すべきか
B non HDL-Cの評価の仕方は？
C エイコサペンタエン酸（EPA）製剤の見直しは？
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
TG高値の受け止め方
［メタボリックシンドローム・肥満］
9 いい肥満？ わるい肥満？ （木原進士）
A 肥満症の発症に内臓脂肪と皮下脂肪の比が重要
B 皮下脂肪は代謝異常を防御するか
C メタボリックシンドロームにおける内臓脂肪面積の意義と生活指導のポイント
D 内臓脂肪蓄積が「わるい」メカニズム
E メタボリックシンドロームにおける食事・運動療法の効果
F メタボリックシンドローム治療薬の候補
1．メタボリックシンドローム型の高血圧治療
2．メタボリックシンドローム型の脂質異常症治療
3．メタボリックシンドローム型の糖尿病治療
Editor’s Note
メタボ医療のマンネリズムからの脱却
Advanced Column
糖尿病患者における癌管理は？ （大橋 健）
［メタボリックシンドローム・肥満］
10 食欲は操れるのか？ （益崎裕章 小塚智沙代 島袋充生）
A 食欲を調節する食品は存在するのか
1．摂食調節と脳内の報酬系シグナル
2．沖縄クライシス
3．γ-オリザノールと玄米食
B インクレチン関連薬は減量に有効か
Editor’s Note
「抗肥満」食品への期待
GLP-1受容体作動薬は今後使い分けの時代を迎える
［メタボリックシンドローム・肥満］
11 メタボ患者は高強度有酸素運動を行うべきである （本田寛人 井垣 誠 林 達也）
A HIAEは内臓脂肪を減らすとともに心血管リスク因子を改善する
1．HIAEは脂肪を消費する
2．HIAEは内臓脂肪を減少させる
3．HIAEは糖・脂質代謝を改善し，血圧を低下させる
B 安全性や継続性の懸念を乗り越えて積極的にHIAEを指導すべきである
C HIAEは心肺運動負荷試験に基づいた運動処方を原則とする
D レジスタンスエクササイズ（RE）を併用することで効果を高める
E MIAEから開始し徐々にHIAEとREを導入する
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
自分の限界を知る
Advanced Column
腸内環境整備という治療オプション─腸内細菌，胆汁酸─ （入江潤一郎）
［CKD］
12 キケンなCKDは？ （柏原直樹）
はじめに ─敵（CKD）を知って己を知る─
A CKDにおいて蛋白尿とeGFRどちらを重要視すべきなのか？─指標なのか，リスク因子なのか？─
1．CVD発症，ESRDへの移行─蛋白尿とGFR低下の意義は異なる─
2．ESRDに与えるCKDのインパクト
3．CKDのリスク度は原疾患により異なる─2つのCKD─
B CKD治療におけるCa拮抗薬，利尿薬の立ち位置は？特性を知って，上手に使い分ける
1．糸球体濾過，微小循環調節機構を理解する
2．アンジオテンシン?の腎微小循環への作用とCKDの病態
3．RA系阻害薬の強みと注意点
4．Ca拮抗薬の強みと注意点
5．利尿薬の有用性と問題点
C 血圧正常の糖尿病患者ではいつからRA系阻害を開始すべきか─RA系阻害薬は糖尿病性腎症の発症を「予防」できるか？─
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
CKDの「仕分け人」
［CKD］
13 CKDの食事療法のエビデンスは？ （脇野 修 伊藤 裕）
A CKDでたんぱく質制限が本当に必要なときはいつか？
1．たんぱく質制限のエビデンス
2．低たんぱく質食によるPEW
3．RIRsにおける低たんぱく質食
4．PEWとRIRsの評価
5．たんぱく質制限の適応
B 糖尿病合併CKD患者の食事はどうすればよいか？
1．たんぱく質制限の意義と問題点
2．たんぱく質制限におけるエネルギー確保
C 透析患者のやせは危険か？
1．リスク因子の逆転現象
2．REの発生機序
3．透析患者のやせは危険か
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
腎臓は老化を映し出す鏡
［CKD］
14 尿毒素物質の臨床 （阿部高明 島 久登）
A SLCO4C1の局在と機能解析
B SLCO4C1による尿毒症物質の排泄
C SLCO4C1により排泄される尿毒症物質の同定
D スタチンを用いたSLCO4C1の腎不全治療への応用
E インドキシル硫酸除去によるSLCO4C1の腎不全治療への応用
［CKD］
15 アルドステロン拮抗薬への期待 （佐藤敦久）
A CKDでのレニン-アンジオテンシン（RA）系阻害薬の位置づけと臨床上の課題─ACE阻害薬，ARBのみでは何が問題なのか─
1．CKD ─蛋白尿・アルブミン尿を認めない場合─
2．CKD ─蛋白尿・アルブミン尿を認める場合．認めない場合よりRA系阻害薬単独では不十分なことがさらに明瞭に─
B RA系阻害薬は複数使うメリットはあるのか？─ACE阻害薬，ARB，DRIのなかでの併用を積極的に支持するエビデンスはない─
1．ACE阻害薬，ARB，DRIのなかでの併用は明瞭なエビデンスがない
2．アルドステロンブレイクスルー
C CKD，糖尿病，メタボリックシンドロームに関するアルドステロン作用と，アルドステロン拮抗薬の特徴─アルドステロン作用は抑えるべき．その作用はCKD高リスク群から増強している：食塩と高血糖─
1．アルドステロンの有害作用は食塩，高血糖状態で増強
2．食塩感受性高血圧患者でもアルドステロン拮抗薬の降圧効果は鈍らない
3．アルドステロン拮抗薬はメタボリックシンドローム症例で有効である
4．アルドステロン拮抗薬は夜間血圧を低下させる ─CKD症例での夜間高血圧対策としての新たな治療戦略─
D アルドステロン拮抗薬はCKD患者でどう使えばいいのか ─すべてはGFRに依存，高カリウム血症に注意─
1．スピロノラクトンとエプレレノンの使い分け
2．GFRが低下してきたら少量で使用，隔日投与も可能─常に高カリウム血症に注意─
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
アルドステロン拮抗薬を追加することの本当の意味は？
Advanced Column
ミネラルコルチコイド受容体関連高血圧の意義 （柴田洋孝）
［脂肪肝/NASH］
16 メタボリックドミノのリスク因子としてのNASH （西原利治）
A 脂肪肝の診断
B 肥満は脂肪肝のリスク因子である
C 肥満は肝障害のリスク因子である
D 脂肪肝は薬物治療すべきなのか？
E NASHは薬物治療の対象である
F 脂肪肝治療薬はあるのか？
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
脂肪肝の扱いに戸惑う
［痛風・高尿酸血症］
17 痛風・高尿酸血症の治療 （市田公美）
A 高尿酸血症とは
B 高尿酸血症のリスク
1．痛風
2．腎障害と尿路結石
3．血管障害作用
4．神経疾患
C 高尿酸血症の治療
1．尿酸生成抑制薬
2．尿酸排泄促進薬
3．尿アルカリ化薬
4．尿酸降下薬使用法
5．血清尿酸値の降下目標値
Editor’s Note
高尿酸血症の領域─実はエビデンスがまだまだ？─
［睡眠時無呼吸症候群］
18 睡眠時無呼吸症候群（SAS）を正しく診る （福永興壱 別役智子）
はじめに ─睡眠時無呼吸症候群の早期発見はなぜ大事なのか？─
A どのような患者を診たらSASを疑うべきなのか？ ─眠気やいびきだけがSASではない！─
B 太っているだけがSASではない！ ─肥満はもちろんだが，顔のかたちや口腔内の所見でもSASを疑う─
C 死の五重奏─既往歴の聴取，合併症の想定─
D 睡眠時無呼吸症候群の診断 ─まずは自宅で簡易検査，必要に応じて入院精密検査を─
E SASの治療のタイミングは？─治療はためらわず，早期開始を─
私ならこうする！俺流の処方
［心房細動］
19 不整脈のニューエビデンス （八木直治 山下武志）
A 心房細動の予防は？
B 心房細動の再発阻止は可能なのか？
C 心房細動の管理─新規抗凝固薬（ダビガトランなど）の立ち位置は？─
私ならこうする！俺流の処方
［女性医療］
20 更年期医療に迫る （市原淳弘）
A 更年期（閉経期）高血圧の現状
B なぜ更年期（閉経期）に血圧が上昇するのか？
C 更年期（閉経期）高血圧への対応
D ホルモン補充療法（HRT）の位置づけ
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
閉経期を迎え一気に女性は「男性化」する
［女性医療］
21 摂食障害は管理できるのか？ （鈴木（堀田）眞理）
A 神経性過食症とは
1．病態
2．過食と排出行為による身体的合併症
B 神経性過食症の治療目標とセルフコントロール
C 神経性過食症の治療
1．認知行動療法
2．薬物療法
3．合併症への対策
［骨粗鬆症］
22 骨粗鬆症のニューウェーブ （山内美香 杉本利嗣）
A 骨粗鬆症診断に有効な評価法：X線検査による椎体骨折の有無の判定が必要
B 骨粗鬆症治療薬の選択その1：骨折抑制効果が異なる各薬剤をどう使い分けるか
1．ビスホスホネート製剤，抗RANKL抗体
2．SERM
3．活性型ビタミンD3製剤
4．ビタミンK2製剤
5．カルシトニン製剤
6．テリパラチド
C 骨粗鬆症治療薬の選択その2：骨質を改善することはできるか
1．骨質劣化を呈する生活習慣病関連骨粗鬆症
2．各薬剤の骨質への影響
3．生活習慣病関連骨粗鬆症の治療
D 骨粗鬆症治療薬の副作用：副作用を考慮し各薬剤を使いこなす
1．ビスホスホネート製剤，抗RANKL抗体
2．SERM
3．活性型ビタミンD3製剤
4．テリパラチド
5．服薬アドヒアランスと投薬アドヒアランス
私ならこうする！俺流の処方
E 治療効果の判定：骨密度のみならず，骨代謝マーカーでも判定
Editor’s Note
転ばぬ先の杖は何か？
［高齢者・認知症患者の管理］
23 老年内科の使命 （秋下雅弘）
A 血圧，血糖管理の目標値は？
B 服薬管理の方法は？
1．服薬管理能力の把握
2．服薬アドヒアランスをよくする工夫
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
必要最低限の医療を考える
執筆者紹介
和文索引
欧文索引
メタボリックドミノ医療の極意 ─non-communicable diseases（NCDs）に対する「先制医療」─ （伊藤 裕）
［高血圧］
1 高血圧のリアルワールド （楽木宏実）
A 降圧薬開始基準は140/90mmHg以上か？
1．高リスクの正常高値血圧は降圧薬で治療するべきか？
2．低～中等リスクの?度高血圧は降圧薬で治療すべきか？
3．高齢者の?度高血圧は降圧薬で治療すべきか？
B 降圧効果を超えた臓器保護効果は本当に存在するか？
1．高血圧症以外の保険診療の適用をもった降圧薬は存在する
2． 言葉の定義と比較すべき対象を明確にせずに，大規模臨床研究の解釈だけを議論しても臨床的益は少ない
3．HOPEとLIFEについて，RA系阻害薬に降圧効果を超えた臓器保護作用はあったのか？
4．ACE阻害薬・ARBの動脈硬化抑制作用の可能性について：「俺流」の研究
C the lower, the betterはどこまで真実か？
1．the lower, the betterへの疑義
2．the lower, the betterの根拠とその限界
3．the lower, the betterは正しくても降圧下限域は存在するという病態生理
4．過降圧を回避するための「俺流」の注意事項
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
「過激なことはしない」という俺流原則
自律神経系のモジュレーションは慎重に
腎臓は特別かもしれない
Advanced Column
腎神経アブレーションは高血圧治療のオプションとなるのか？ （木村玄次郎）
［高血圧］
2 高血圧の時間医学 （星出 聡 苅尾七臣）
A 診察室外血圧でとらえられる血圧と血圧変動の異常
1．血圧日内変動異常
2．モーニングサージ，早朝高血圧
B 診察室外血圧でとらえられる血圧情報への介入のエビデンス
1．家庭血圧
2．ABPM
C 治療のストラテジー
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
過度の血圧変動だけは避けたい
夜間高血圧はやはり何とかしたい
Advanced Column
高血圧ワクチンは本当に効くのか？ （篠村裕之 畔上達彦 伊藤 裕）
［高血圧］
3 高血圧大規模臨床試験を読み解く （植田真一郎）
A 高血圧臨床試験の落とし穴とその限界
1．高血圧患者の診療においては予後と関連する無数のvariableが存在する
2．「エビデンスのピラミッド」にとらわれてはダメ
3．高血圧患者は数十年の経過をたどる．3～5年間の試験でわかることは？
4．いわゆる外的妥当性の問題．臨床試験の「高血圧患者」は今日の外来の高血圧患者と同じか？
B 結果の深読み
1． 一次エンドポイントとしての複合エンドポイントでは差がないが，構成するエンドポイントでは差が生じている場合
2．サブグループ解析の深読みは？
Editor’s Note
観察研究の威力
［糖尿病・肥満］
4 インクレチン関連薬を使いこなす （山田祐一郎 高嶋 悟）
A インクレチン関連薬は，すべての糖尿病患者のファーストドラッグか？
B インクレチン関連薬と相性のよい経口薬は？
1．SU薬
2．ビグアナイド薬
3．α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI
4．チアゾリジン薬
C インクレチン関連薬が無効のときはどうすればいいのか？
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
「腸に効く」薬の魅力
酵素阻害薬の特性を理解する
［糖尿病・肥満］
5 糖尿病を治せないか？ （谷澤幸生）
A 改訂された糖尿病治療目標：治療の個別化と同時に，治療目標の個別化が重要
B どのような場合（患者）に血糖の正常化を目指すべきか（目指すことができるか）：合併症のない，発症早期の青壮年期では HbA1c 6.0％未満を目指すべき
C 治療薬（経口薬）をどう選択し，併用するか：まずは，低血糖を起こしにくい薬剤を．スルホニル尿素（SU）薬の功と罪は使い方しだい
D インスリンの早期使用の有効性は
E 糖尿病を治せないか？
Editor’s Note
メタボ糖尿病治療の「俺流」の王道は
Advanced Column
メタボリックサージェリーは糖尿病治療法となるのか？ （笠間和典）
［糖尿病・肥満］
6 食後高血糖はどれほど危険か？ （森 豊）
A 食後血糖値は，どれくらいになれば食後高血糖といえるのか？心血管疾患発症のリスク因子としての食後高血糖の程度
B 食後高血糖自体が危険なのか？食後高血糖 vs. 食後高インスリン血症
C 食後高血糖なのか，血糖変動が危険なのか？食後高血糖 vs. 急激な血糖低下
1．食後高血糖患者の交感神経活動
2．夜間深夜帯の交感神経活動
D 食後高血糖をどうしたらうまく下げられるか？
夜間深夜帯の交感神経活動抑制の視点から
E 食後高血糖をどうしたらうまく下げられるか？食後高インスリン血症改善の視点から
F 食後高血糖をどうしたらうまく下げられるか？体重減少効果の視点から
1．GLP-1受容体作動薬
2．SGLT2阻害薬
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
俺流処方を目で見える形で評価
Advanced Column 糖質制限食の威力 （山田 悟）
［脂質異常症］
7 beyondスタチンとは？ （山賀政弥 竹本 稔 横手幸太郎）
A コレステロールはどこまで下げるべきか？the lower, the betterか？
B スタチン不応性患者の治療法は？単剤使用においてスタチンを超える薬剤はなく，スタチンへの上乗せ効果が証明されている薬剤も少ない
1．スタチンの増量か他剤の併用か？
2．スタチンが使用できない場合の薬剤選択
C 今後の展望
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
糖尿病とイベント発生患者は同じではない？
スタチンの副作用を過小評価してはいけない？
［脂質異常症］
8 beyondコレステロールとは？ （平野 勉）
A 高トリグリセリド（TG）血症は薬物治療すべきか
B non HDL-Cの評価の仕方は？
C エイコサペンタエン酸（EPA）製剤の見直しは？
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
TG高値の受け止め方
［メタボリックシンドローム・肥満］
9 いい肥満？ わるい肥満？ （木原進士）
A 肥満症の発症に内臓脂肪と皮下脂肪の比が重要
B 皮下脂肪は代謝異常を防御するか
C メタボリックシンドロームにおける内臓脂肪面積の意義と生活指導のポイント
D 内臓脂肪蓄積が「わるい」メカニズム
E メタボリックシンドロームにおける食事・運動療法の効果
F メタボリックシンドローム治療薬の候補
1．メタボリックシンドローム型の高血圧治療
2．メタボリックシンドローム型の脂質異常症治療
3．メタボリックシンドローム型の糖尿病治療
Editor’s Note
メタボ医療のマンネリズムからの脱却
Advanced Column
糖尿病患者における癌管理は？ （大橋 健）
［メタボリックシンドローム・肥満］
10 食欲は操れるのか？ （益崎裕章 小塚智沙代 島袋充生）
A 食欲を調節する食品は存在するのか
1．摂食調節と脳内の報酬系シグナル
2．沖縄クライシス
3．γ-オリザノールと玄米食
B インクレチン関連薬は減量に有効か
Editor’s Note
「抗肥満」食品への期待
GLP-1受容体作動薬は今後使い分けの時代を迎える
［メタボリックシンドローム・肥満］
11 メタボ患者は高強度有酸素運動を行うべきである （本田寛人 井垣 誠 林 達也）
A HIAEは内臓脂肪を減らすとともに心血管リスク因子を改善する
1．HIAEは脂肪を消費する
2．HIAEは内臓脂肪を減少させる
3．HIAEは糖・脂質代謝を改善し，血圧を低下させる
B 安全性や継続性の懸念を乗り越えて積極的にHIAEを指導すべきである
C HIAEは心肺運動負荷試験に基づいた運動処方を原則とする
D レジスタンスエクササイズ（RE）を併用することで効果を高める
E MIAEから開始し徐々にHIAEとREを導入する
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
自分の限界を知る
Advanced Column
腸内環境整備という治療オプション─腸内細菌，胆汁酸─ （入江潤一郎）
［CKD］
12 キケンなCKDは？ （柏原直樹）
はじめに ─敵（CKD）を知って己を知る─
A CKDにおいて蛋白尿とeGFRどちらを重要視すべきなのか？─指標なのか，リスク因子なのか？─
1．CVD発症，ESRDへの移行─蛋白尿とGFR低下の意義は異なる─
2．ESRDに与えるCKDのインパクト
3．CKDのリスク度は原疾患により異なる─2つのCKD─
B CKD治療におけるCa拮抗薬，利尿薬の立ち位置は？特性を知って，上手に使い分ける
1．糸球体濾過，微小循環調節機構を理解する
2．アンジオテンシン?の腎微小循環への作用とCKDの病態
3．RA系阻害薬の強みと注意点
4．Ca拮抗薬の強みと注意点
5．利尿薬の有用性と問題点
C 血圧正常の糖尿病患者ではいつからRA系阻害を開始すべきか─RA系阻害薬は糖尿病性腎症の発症を「予防」できるか？─
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
CKDの「仕分け人」
［CKD］
13 CKDの食事療法のエビデンスは？ （脇野 修 伊藤 裕）
A CKDでたんぱく質制限が本当に必要なときはいつか？
1．たんぱく質制限のエビデンス
2．低たんぱく質食によるPEW
3．RIRsにおける低たんぱく質食
4．PEWとRIRsの評価
5．たんぱく質制限の適応
B 糖尿病合併CKD患者の食事はどうすればよいか？
1．たんぱく質制限の意義と問題点
2．たんぱく質制限におけるエネルギー確保
C 透析患者のやせは危険か？
1．リスク因子の逆転現象
2．REの発生機序
3．透析患者のやせは危険か
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
腎臓は老化を映し出す鏡
［CKD］
14 尿毒素物質の臨床 （阿部高明 島 久登）
A SLCO4C1の局在と機能解析
B SLCO4C1による尿毒症物質の排泄
C SLCO4C1により排泄される尿毒症物質の同定
D スタチンを用いたSLCO4C1の腎不全治療への応用
E インドキシル硫酸除去によるSLCO4C1の腎不全治療への応用
［CKD］
15 アルドステロン拮抗薬への期待 （佐藤敦久）
A CKDでのレニン-アンジオテンシン（RA）系阻害薬の位置づけと臨床上の課題─ACE阻害薬，ARBのみでは何が問題なのか─
1．CKD ─蛋白尿・アルブミン尿を認めない場合─
2．CKD ─蛋白尿・アルブミン尿を認める場合．認めない場合よりRA系阻害薬単独では不十分なことがさらに明瞭に─
B RA系阻害薬は複数使うメリットはあるのか？─ACE阻害薬，ARB，DRIのなかでの併用を積極的に支持するエビデンスはない─
1．ACE阻害薬，ARB，DRIのなかでの併用は明瞭なエビデンスがない
2．アルドステロンブレイクスルー
C CKD，糖尿病，メタボリックシンドロームに関するアルドステロン作用と，アルドステロン拮抗薬の特徴─アルドステロン作用は抑えるべき．その作用はCKD高リスク群から増強している：食塩と高血糖─
1．アルドステロンの有害作用は食塩，高血糖状態で増強
2．食塩感受性高血圧患者でもアルドステロン拮抗薬の降圧効果は鈍らない
3．アルドステロン拮抗薬はメタボリックシンドローム症例で有効である
4．アルドステロン拮抗薬は夜間血圧を低下させる ─CKD症例での夜間高血圧対策としての新たな治療戦略─
D アルドステロン拮抗薬はCKD患者でどう使えばいいのか ─すべてはGFRに依存，高カリウム血症に注意─
1．スピロノラクトンとエプレレノンの使い分け
2．GFRが低下してきたら少量で使用，隔日投与も可能─常に高カリウム血症に注意─
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
アルドステロン拮抗薬を追加することの本当の意味は？
Advanced Column
ミネラルコルチコイド受容体関連高血圧の意義 （柴田洋孝）
［脂肪肝/NASH］
16 メタボリックドミノのリスク因子としてのNASH （西原利治）
A 脂肪肝の診断
B 肥満は脂肪肝のリスク因子である
C 肥満は肝障害のリスク因子である
D 脂肪肝は薬物治療すべきなのか？
E NASHは薬物治療の対象である
F 脂肪肝治療薬はあるのか？
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
脂肪肝の扱いに戸惑う
［痛風・高尿酸血症］
17 痛風・高尿酸血症の治療 （市田公美）
A 高尿酸血症とは
B 高尿酸血症のリスク
1．痛風
2．腎障害と尿路結石
3．血管障害作用
4．神経疾患
C 高尿酸血症の治療
1．尿酸生成抑制薬
2．尿酸排泄促進薬
3．尿アルカリ化薬
4．尿酸降下薬使用法
5．血清尿酸値の降下目標値
Editor’s Note
高尿酸血症の領域─実はエビデンスがまだまだ？─
［睡眠時無呼吸症候群］
18 睡眠時無呼吸症候群（SAS）を正しく診る （福永興壱 別役智子）
はじめに ─睡眠時無呼吸症候群の早期発見はなぜ大事なのか？─
A どのような患者を診たらSASを疑うべきなのか？ ─眠気やいびきだけがSASではない！─
B 太っているだけがSASではない！ ─肥満はもちろんだが，顔のかたちや口腔内の所見でもSASを疑う─
C 死の五重奏─既往歴の聴取，合併症の想定─
D 睡眠時無呼吸症候群の診断 ─まずは自宅で簡易検査，必要に応じて入院精密検査を─
E SASの治療のタイミングは？─治療はためらわず，早期開始を─
私ならこうする！俺流の処方
［心房細動］
19 不整脈のニューエビデンス （八木直治 山下武志）
A 心房細動の予防は？
B 心房細動の再発阻止は可能なのか？
C 心房細動の管理─新規抗凝固薬（ダビガトランなど）の立ち位置は？─
私ならこうする！俺流の処方
［女性医療］
20 更年期医療に迫る （市原淳弘）
A 更年期（閉経期）高血圧の現状
B なぜ更年期（閉経期）に血圧が上昇するのか？
C 更年期（閉経期）高血圧への対応
D ホルモン補充療法（HRT）の位置づけ
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
閉経期を迎え一気に女性は「男性化」する
［女性医療］
21 摂食障害は管理できるのか？ （鈴木（堀田）眞理）
A 神経性過食症とは
1．病態
2．過食と排出行為による身体的合併症
B 神経性過食症の治療目標とセルフコントロール
C 神経性過食症の治療
1．認知行動療法
2．薬物療法
3．合併症への対策
［骨粗鬆症］
22 骨粗鬆症のニューウェーブ （山内美香 杉本利嗣）
A 骨粗鬆症診断に有効な評価法：X線検査による椎体骨折の有無の判定が必要
B 骨粗鬆症治療薬の選択その1：骨折抑制効果が異なる各薬剤をどう使い分けるか
1．ビスホスホネート製剤，抗RANKL抗体
2．SERM
3．活性型ビタミンD3製剤
4．ビタミンK2製剤
5．カルシトニン製剤
6．テリパラチド
C 骨粗鬆症治療薬の選択その2：骨質を改善することはできるか
1．骨質劣化を呈する生活習慣病関連骨粗鬆症
2．各薬剤の骨質への影響
3．生活習慣病関連骨粗鬆症の治療
D 骨粗鬆症治療薬の副作用：副作用を考慮し各薬剤を使いこなす
1．ビスホスホネート製剤，抗RANKL抗体
2．SERM
3．活性型ビタミンD3製剤
4．テリパラチド
5．服薬アドヒアランスと投薬アドヒアランス
私ならこうする！俺流の処方
E 治療効果の判定：骨密度のみならず，骨代謝マーカーでも判定
Editor’s Note
転ばぬ先の杖は何か？
［高齢者・認知症患者の管理］
23 老年内科の使命 （秋下雅弘）
A 血圧，血糖管理の目標値は？
B 服薬管理の方法は？
1．服薬管理能力の把握
2．服薬アドヒアランスをよくする工夫
私ならこうする！俺流の処方
Editor’s Note
必要最低限の医療を考える
執筆者紹介
和文索引
欧文索引
