「日本版 小児麻酔マニュアル」改訂7版の序

　小児麻酔マニュアルの初版が，David J. Stewardによりトロント小児病院麻酔科マニュアルとして出版されてから40年になる．以来7回の改訂が重ねられ，今では世界の小児麻酔臨床の標準とされている．第5版からJerrold Lermanが主著者となりCharles J. Coteが執筆者に加わったが，初版から第7版まで一貫してDavid Stewardが参画し，筆者宮坂勝之も翻訳・解説を担ってきた．
　小児麻酔は，麻酔科学の歴史の中では主導的な役割を果たし進歩してきたが，いまだに臨床行為のすべての拠り所を，出版された論文やRCTに求めることはできない．特に臨床的な方法に関わる研究は，多国間の多施設共同研究であっても，医療制度や文化，社会の相違が数の中に埋没され，実際臨床に適合しない場合も多い．確かな考え方と実績を持った臨床経験の積み重ねの共有が重要な拠り所である．その点，本書の著者らは，初版以来お互いに時期を重ねて，多様性な社会の中で，患者中心の医療を掲げるトロント小児病院麻酔科で勤務し，それ以後も異なった文化や医療制度の中で「患者の安全最優先，麻酔の基本に忠実，医療資源の適正利用」の考えを共有して臨床に従事し，累積の経験年数は100年を超える．教科書ではない身軽さを最大限に生かし，理論だけに傾くことのない実際的な情報の提供とともに，小児麻酔のあるべき姿を発信する姿勢を貫いてきている．

　これまでは日本語翻訳版として，山下正夫 先生と共同の作業であった．その間に，出版業界をとりまく社会的な情勢の影響を受け，原著書も翻訳版の出版社も変遷を繰り返してきた．特にこの10年は，北米と日本とで，用いられる薬剤や医療機材がほぼ北米製であることは同じものの，使い方は日本特有の診療報酬制度や麻酔事故への行政や国民の反応などを反映して異なり，その結果，臨床形態での乖離が特に大きくなった．そこで，改訂7版の日本語化を契機に筆者も著者の一員として参画し，「日本版 小児麻酔マニュアル」として，より日本の臨床に焦点をあてた編集とした．明らかに日本ではまれな病態の記述，使えない薬剤や方法を割愛した．また従来の訳注や巻末資料の多くは本文中に取り込んだ．その結果，背景の理解を助ける説明が増え，ページ数も増えることになったが，机上参照と同時に携行も可能とする従来の伝統を保つことができた．

　日本版とする際の最大の課題は，4人の著者が共有する共通の譲れない価値観からみた，日本特有の医療の資源利用や麻酔の安全に対する医療者の感覚への対応であった．多様な考え方の存在を認める一方，上記した共通の価値観に基づき，現在の日本の一般的な麻酔科臨床に必ずしも合致しない考えや，今後普及してほしい注射時の疼痛緩和薬や服薬補助ゼリーの使用など，著者が実際に日本で行っている方法を記載することで実効性を示した．
　パルスオキシメータを筆頭に，モニター機器も麻酔機材も進歩し，麻酔は相当に安全になった．しかし，小児麻酔では，麻酔導入覚醒の不安定時に，生体モニター機器に頼れない事情に変わりはない．むしろ，電子麻酔記録の普及で，自動収集されたバイタルサインをリアルタイムで確認する習慣が損なわれてきている成人麻酔研修者の増加で，小児麻酔で特に重要な五感を研ぎ澄ます基本が忘れられていることは安全面で後退である．加えて，手術室の外では依然として「片手間の鎮静・鎮痛による検査処置」が続いている．原発事故で安全神話の崩壊を目の当たりにした日本であるからこそ，二重，三重と安全機構が充実するほどに，基本的な注意が疎かになることへの警鐘を世界に鳴らしたい．
　片耳胸壁聴診器の使用，経口挿管を経ての経鼻気管挿管，抜管直後からのカプノメータ使用，筋弛緩モニターを用いた経済的な筋弛緩薬と拮抗薬の使用など，安全や国民医療費に配慮した薬剤や機器の使用などから，そうした著者の思いが感じられるだろう．AIが組み込まれた自動操縦の欠陥を，五感による人的判断で修正できなかったことが，2019年初頭の最新鋭の航空機（B-737 MAX）連続墜落の要因だとされている．技術的な進歩にだけ目を奪われず，小児麻酔で重視されてきた，基本に忠実な患者安全を軸とした考え方が根付いてほしいとの思いを本書に込めたつもりである．

　本書利用者が医学生や研修医，麻酔科医だけでなく，小児科医，産科医，周麻酔期看護師などにまで及んでいることを考えて章立てした．また，2015年から小児麻酔認定医制度がスタートしたが，日本の小児麻酔症例は分散され小児医療専門施設に集約されていないため，成人の麻酔の傍らで小児症例も扱うという麻酔科医の比率は高い．加えて，日本では麻酔科医の活動が手術室内のみにとどまるという際だった特徴もあり，本来麻酔科医が受け持つべき手術室外の鎮静下処置・検査や無痛分娩などの情報は限られている．幸い周麻酔期看護師の導入もあり，麻酔科医がこの領域に関わる気運は高まっている．本書では，そうした領域の医療を受け持とうと考えている方々の参考になる内容を含めることも目指した．目まぐるしい進化の渦中にあるだけに，しっかり基本を見失わない糧としてほしい．

　最後に，日本版化に際しては，いずれも本シリーズに慣れ親しんだ麻酔科医であり，小児麻酔全般・筋弛緩薬，歯科麻酔・気道確保，産科麻酔・無痛分娩のそれぞれの領域の第一人者でもある鈴木康之，田村高子（国立成育医療研究センター），朝比奈輝哉（順天堂大学），田中 基（名古屋市立大学）の諸先生方に，実際的な助言をいただけたことに心より感謝したい．また，本書が時期を失せず出版できたのは，南山堂編集部の大城梨絵子 氏の校正作業に加え，英語原著の旧版からの改訂事項，薬用量の変更を含め，膨大な確認作業でご協力いただいたからであることを申し添えたい．

　2019年（令和元年）5月1日

　聖路加国際大学 名誉教授
　宮坂勝之



　第7版の序（含 日本版発刊にあたっての追記）

　これまでの第6版と同じく，第7版も簡潔ながら包括的な小児麻酔の小型本の形式を踏襲した．この最新版からSpringerグループの書籍になったことはとても喜ばしい．当初から，この本はポケット版あるいは机上でいつでも参照できる参考書を目指してきたが，本版からは，よりポケットサイズの参考書として電子版＊も出版することになった．（＊日本版の電子版はありません）

　この版からの特色は，日本版が出版されることである．これまでの日本語版で，訳注あるいは解説として日本と北米の臨床の違いを説明してきた部分を本文中に取り入れ，日本で使われない薬剤，日本ではみられない疾患類は割愛した．代わりに日本の小児麻酔特有の事項に関しての記載が加えられたが，患者安全と資源の適正利用に関する価値観に変わりはない．日本版の編集責任を，これまでの6版すべての日本語翻訳を行い，日本の小児麻酔事情をよく知った宮坂教授に委ねることに，第7版の共著者一同は同意している．日本の小児麻酔の患者に役立つ情報が伝わりやすくなることは喜ばしい．

　このマニュアルでは，小児麻酔を施行する際の重要な考慮点，管理上の要点，そして実際の麻酔の流れを記載した．また各Chapterには参考文献を示し，学生，研修医にとっては，最新の小児麻酔を学ぶ手近な参考書となるように考慮してある．
　第7版の3人の著者は，あらゆる領域，あらゆるタイプの小児麻酔を経験しており，合わせると一世紀を超える経験を有する．加えて近年の小児麻酔は，手術室の外の，さまざまな医学的な問題を持った患児の診断や処置，小外科手術，そして病院内全体の疼痛管理にも関わってきている．
　本書作成でも，私たちはさまざまな臨床の問題に対し，文献的な根拠とわれわれ自身の経験を重ね合わせて最適な戦略を提示した．書かれた内容は，議論の余地が残されている幾多の領域に関しても，3人の著者が合議で方向付けをした．その際，自分たちの手ではこれが最適であるという考えに基づいたやり方を示した．しかし，実際の臨床では，おかれた診療環境で，さまざまに異なった考えや方法があることも承知しており，読者もそれを考慮して本マニュアルを使用してほしい．

　本書の初版は，1979年（日本版としたのは2019年）であるが，この間に多くの変化があった．その変化には，小児外科の発展に伴う変化もあるが，麻酔科領域での新たな薬剤や技術の発展に伴う変化，そして小児麻酔管理の新たなあり方も関わってきている．そしてこれらの変化のほとんどが，小児麻酔領域の臨床研究の増加と同期して起きていることはありがたいことである．今では，多くの場合で科学的根拠に基づいた医療が行えるようになった．
　ただ，未解決の問題もある．発達段階にある小児での全身麻酔の安全性に関する議論は，私たち麻酔科医に，乳幼児の麻酔の安全のためには常に新たな研究結果に耳を傾け，新たな概念を受け入れる準備が必要であることを示している．
　将来を持った子どもたちの医療には大きな価値がある．生まれたばかりの新生児，自分では言葉で表現できない子どもたち，そして臨床で私たちが出会うすべての子どもたちに，麻酔を安全に行うことは大きな満足につながる．本書がその満足の一端につながることを願っている．

　Buffalo, NY　Jerrold Lerman
　Quincy, MA　Charles J. Cote
　Blaine, WA　David J. Steward