ブックタイトルポリファーマシー見直しのための医師・薬剤師連携ガイド

概要

ポリファーマシー見直しのための医師・薬剤師連携ガイド

115症例3内科医×病棟薬剤師 院内内線による通話内科医→ 病棟薬剤師尿路感染症で入院した患者さん，ADLが悪く薬の管理もできそうにないように思うのですが，薬はどうしましょうか？　認知症もありそうなのですが．先生，自宅に残薬が大量にあって服薬アドヒアランスが悪いようです．インスリンもあまり使用されていません．認知症の疑いもありますし薬を理解できていないようなのですが，今までご自身で管理されていたようです．息子さんの介助が必要ですが，服用回数も多いので薬を整理することはできないでしょうか？そうですか．でもどれも大事な薬ですし，どうすればよいのか…．血圧値は今後管理がしっかりされると下がり過ぎる可能性があるので，アムロジピンの量を減らして合剤にできそうですね．ほかには何かありますか？どうもお昼と夕食後の薬が余っているようです．息子さんの帰りが遅いですし，このままではお昼と夕食後は飲んでもらうことができません．そうすると，朝と寝る前だけにしたら，息子さんは服薬をみてくれますか？息子さんに服薬をみてもらえるように指導していきましょう．退院後の管理を考えて，1日3回のメトホルミンではなく，DPP-4 阻害薬に変更できないでしょうか？　それから，インスリンなどが大量に残っていましたが，右片麻痺の影響でインスリンを打てないようです．糖尿病はそれほど悪くないようなので，インスリンはやめられないでしょうか？それで血糖管理がさほど悪くならなければその方針にしましょう．同じように1日3 回のレバミピドも特にお腹の具合が悪いという訴えはないので，ラベプラゾールを残した上でやめてみてどうなるかをみていきましょう．その後，入院中は糖尿病の悪化が認められず10日経過したが，別の危険性が指摘された．病棟薬剤師→内科医先生，患者さんですが，最近ふらつくことが多い，と看護師から報告がありました．入院が長引いて筋力低下があるのかもしれませんが，薬の影響も考えておいたほうがいいと思います．『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015』にα遮断薬，ベンゾジアゼピン系睡眠薬が転倒のおそれとして載っていました．血圧は安定していて，薬物有害事象の危険性もあるので，中止か変更はできないでしょうか？対応医　師薬剤師医　師薬剤師医　師薬剤師医　師薬剤師