ブックタイトル診療ガイドラインが教えてくれないこともある

概要

診療ガイドラインが教えてくれないこともある

Ⅱ 各　論96ここらで実践してみよう＠無床診療所の外来診療　佐藤孝夫さん，70歳，男性．職業は大工で，現在も現役で働いている．5年前に健診で高血圧を指摘されたことをきっかけにエナラプリル5mg錠×1錠/日を開始し，最近は血圧130 /80mmHg前後で経過していた．スモーカーで機会のあるごとに禁煙を勧め続けていたが，1日20本×50年の喫煙は続いていた．　ある日の定期受診の際，「最近息切れがするんだ」と相談を受けた．2ヵ月前くらいから，坂道を上がったり，重いものをもって運ぶなどの労作時，とくに仕事中に息切れを覚えるようになった．夜間の呼吸困難はなく，両側下腿の浮腫は認めない．息切れはあるが胸部絞扼感は感じない．息切れは，落ち着いて数分間くらい息を整えれば楽になる．立ち上がった際の立ちくらみはなく，黒色便に気づいたこともない．咳や痰は少しあるが，日常生活に差し支えるほどではない．最近半年での体重変化はなく，動悸も自覚していない．　バイタルサインを確認したところ，体温36 .8℃，血圧126 /78mmHg，脈拍数82回/分，呼吸数16回/分，SpO2 95 %（room air）．眼瞼結膜は蒼白でなく，胸部聴診では心雑音，過剰心音は聴取しなかった．両側の背部下肺野で，吸気時にfine crackleを聴取し，腹部は平坦・軟で圧痛は認めない．私のアタマのなか　ここまでの情報から，鑑別診断として慢性心不全，狭心症，貧血（消化管出血），電解質異常，COPD，肺線維症を念頭に起き，検査として胸部X線写真，心電図，NT-proBNP，血液検査（血算，電解質濃度，腎機能）をオーダーした．その結果，疾患を示唆する所見を認めなかったため，気管支拡張薬吸入前後でのスパイロメトリーを依頼した．　スパイロメトリーでは，吸入前1秒量2 .23 L，努力肺活量3 .44 L ，吸入後1秒量2 .32 L，努力肺活量3 .47 L だった．12 % 以上の変化，200mL 以上の1 秒量の変化は認めず，気道可逆性はないと判断した．1秒率は67 %であり，COPDと診断した．年齢と身長から計算した予測1秒量は 2 .73 Lで，対標準1秒量は85 %，病期分類はⅠ期とした．私の対応法　スパイロメトリーで表示された肺年齢 85歳 という情報をつけ加え，佐藤さんにCOPDの病態について説明した．本人の考えを聞くと，いままで50年間喫煙して