ブックタイトルあなたのギモンを解決する！つまずき症例から学ぶ関節リウマチ診療

概要

あなたのギモンを解決する！つまずき症例から学ぶ関節リウマチ診療

第2 章関節リウマチの鑑別診断・治療戦略32 33主 訴RA の継続治療既往歴特記すべきことなしアレルギー歴なし家族歴特記すべきことなし生活歴喫煙：60 歳まで，飲酒：機会飲酒職 業無職現病歴2007 年春頃，多発関節痛が出現．A 医院を受診し，リウマチ性多発筋痛症と診断されプレドニゾロン（PSL）の投与を受け軽快したが，PSL の減量とともに関節痛が増悪した．同年7 月にB 医院を受診したところ，RA と診断され，メトトレキサート（MTX）4mg/週＋ PSL4mg/日で治療開始となった．同年9 月に胸痛が出現，精査の結果，リウマチ性胸膜炎と診断され，C 病院に入院した．PSL 30mg/日の投与により軽快した．経過中，微熱，体重減少および皮疹（上肢の?痒性紅斑）を認めた．2008 年10 月に当科主催の市民公開講座に参加し，当科への転院を希望し，同月外来紹介受診．受診時の治療はMTX 6mg/週＋ PSL 8mg/日であり，関節痛の訴えは認めなかった．検査所見検尿：尿タンパク陰性，尿潜血陰性．血算：RBC 387 × 104/μL，Hb 12.3g/dL，Ht35.9%，WBC 4,000/μL，Neu 81％，Lym 12％，Mono 5.2％，Eos 1.0％，Baso 0.2%，Plt 22.4 ×104/μL．血清免疫学：CRP 0.11mg/dL，ESR 1 時間値55mm，C3 95mg/dL，C4 27mg/dL，CH50 57U/mL，IgG 1,218mg/dL，IgA 384mg/dL，IgM 29mg/dL，IgM-RF 陰性，ANA 1,280 倍（homogenous），MMP-3 346ng/mL， 抗CCP 抗体 陰性，抗DNA 抗体 陰性，抗U1-RNP 抗体 陰性，抗Sm 抗体 陰性，抗Scl-70 抗体 陰性，抗Jo-1 抗体 陰性．　　手の単純X 線写真では，骨びらんや関節裂隙狭小化を認めなかった（図2-1）．皮疹・胸膜炎・タンパク尿を1 伴う多発関節炎，何を考える？症例：64 歳男性患者背景　転院時の検査所見においてIgM-RF および抗CCP 抗体がともに陰性であり，ANA が高値陽性であったため，RA 以外の鑑別を行うこととした．しかしながら，関節症状以外の臨床症状に乏しく，特異抗体もすべて陰性であったため，RA の疑い例として継続加療を行った．関節炎の活動性は安定していたため，徐々にPSL を減量し，2010 年7 月に中止，以後MTX 単独投与とした．2011 年10 月に，突然尿タンパク，尿潜血が陽性化したため，腎臓内科に転科とし，腎生検を施行した．その結果，ループス腎炎（Ⅲ，Ⅴ型，ISN/RPS分類）と判明した（図2-2）．これにより，RA ではなく全身性エリテマトーデス（SLE）と診断し，ステロイドを増量して継続治療となった．30 20 10 6CRP（mg/dL）MMP-3（×10－2ng/mL）10月 4 月 10月 4 月 10月 4 月765432104 月10月4月10 月4 月10 月2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年尿タンパク，腎生検中止6MTX（mg/週）8 68 7 6 5 3 2 1PSL（mg/日）4経 過最終診断全身性エリテマトーデス図2-1 手の単純X線写真（2008年10月2日）図 2-2 腎生検組織所見　a PAS 染色 400 倍 b 免疫蛍光染色（IgG） c 電子顕微鏡所見a 管内細胞増多を認める．Ⅲ型（巣状ループス腎炎）の所見．　b メサンギウム領域および係蹄壁にIgG の顆粒状沈着を認める．Ⅴ型（膜性ループス腎炎）の所見．c 上皮下（ ）および基底膜内（ ）に高電子密度沈着物を認める．（→口絵）