ブックタイトル実践から識る！心不全緩和ケアチームの作り方

概要

実践から識る！心不全緩和ケアチームの作り方

1281─ 両チームの紹介a．心不全チームの紹介当院では，循環器医師と急性・重症患者看護専門看護師がリーダーとなり，2012年4 月に心不全チーム医療推進プロジェクトを発足した．心不全チームを立ち上げる際には，各部門長が心不全チームの必要性・意義を説明し，チームメンバーの選出に同意を得た．私たちは，心不全患者と家族へ，入院中，在宅，外来など患者の生活のあらゆる場で，治療，セルフケア，精神面などを含めた疾病管理に関するケアを提供できる専門職を揃えた心不全チームの構築を目指した．チームメンバーは，医師，看護師（急性・重症患者看護専門看護師，慢性心不全看護認定看護師，循環器病棟師長および看護師，訪問看護師，外来看護師），薬剤師，臨床検査技師，臨床工学技士，理学療法士（心臓リハビリテーション指導士），管理栄養士，心理士，医療ソーシャルワーカー medical social worker（MSW），ケアマネジャーの10職種からなり，現在活動を続けている．b．緩和ケアチームの紹介現在の緩和ケアチームコアメンバーの構成は以下のとおりである．医師4人（うち，3人は疼痛・緩和ケア科医師で専従，1 人が精神科医師で専従），専従看護師1 人（緩和ケア認定看護師），薬剤師3人（うち専任1人は緩和薬物療法認定薬剤師），MSW1人，心理士1人，リハビリ療法士数人，チャプレン1人（常勤で緩和ケア室専従），事務スタッフ（診療部事務室と地域連携室の両方）．2─ 両チームの活動内容a．心不全チームの活動内容心不全チームの目標を心不全患者の再入院予防，在院日数の減少，QOLの向上とし，多職種チームでの効果的なアプローチが行えるように多職種間の共有ツールとして心不全入院指導シート（図4-D-1）を用いて疾病管理プログラムを実践する工夫をしている．また，患者向けに，ハートノートと記録日誌（図4-D-2）を作成し，ハートノートを用いて各職種が患者へ個亀田総合病院─ 心不全，緩和ケア両チームの取り組みと連携の現状─ D