ブックタイトルエキスパートが秘訣を語る　循環器薬物治療の極意

概要

エキスパートが秘訣を語る　循環器薬物治療の極意

9514．虚血性心疾患へのとりあえず硝酸薬は正解か？症例提示患者 50歳代，男性診断名 狭心症主訴 歩行時の胸痛現病歴 当科受診の9カ月前より，朝の出勤時に，駅までの歩行中に胸痛を自覚するようになった．日中や夜，帰宅時には自覚症状はない．胸痛の精査を希望し，当科受診した．所見 身長 181 cm，体重 85 kg，血圧 119/62 mmHg，脈拍 72/分，O2 sat 98％．胸部聴診では心雑音，過剰心音を聴取しない．肺雑音を聴取しない．下腿の浮腫を認めない．既往歴 脂質異常症生活歴 喫煙歴：20歳から現在まで15本/日，飲酒歴：なし．家族歴 特記すべき事項なし検査所見心電図 ： 正常範囲内胸部X線 ： 心胸比 45.1%，肺うっ血なし．血液検査 ： WBC 6,800/μL，Hb 15.2 g/dL，Plt 12.6×104/μL，BUN 16.6 mg/dL，Cr 1.01 mg/dL，UA 6.41 mg/dL，CPK 89 IU/L，TG 198 mg/dL，HDL-C 41 mg/dL，LDL-C 153 mg/dL，Glu 129 mg/dL，HbA1c（NGSP）5.4%経過? 朝のみに労作性胸痛が出現する自覚症状から，動脈硬化性病変＋冠攣縮が疑われた．よって，いずれにも有効である一硝酸イソソルビド 20 mg・朝1回を処方した．? 狭心症の重症度を評価するために CT 冠動脈造影を行った．その結果，CT 冠動脈造影（図14 - 1）において左前下行枝近位部に狭窄病変を認めた．積極的な脂質異常症治療の適応と判断し，ロスバスタチンを開始した．? CT 画像において左前下行枝近位部に狭窄を認めたため，器質的狭窄病変が機能的有意狭窄かどうかを判定し，場合によっては冠攣縮誘発試験をあわせて行うことを目的に，侵襲的冠動脈造影を行った．硝酸イソソルビド投与前の冠動脈造影において，冠動脈は全体に狭小化していた．左前下行枝近位部#6に75％狭窄を認めたため，硝酸イソソルビド 5 mgを冠動脈内投与したのち再び冠動脈造影を行った．その結果，投与前同様の狭窄病変を認めた（図14 - 2）．引き続き施行したpressure wire によるFFR（fractional flow reserve）は0.78であった（図14 - 3）．したがって，左前下行枝近位部の病変は機能的有意狭窄と診断された．A虚血性心疾患へのとりあえず硝酸薬は正解か？ 14N