ブックタイトル下肢臨床症候の診かた・考え方

概要

下肢臨床症候の診かた・考え方

130第3 章　膝関節・下腿部の臨床診断各論3．離断性骨軟骨炎問診（臨床経過）12 歳男児．特に誘因なく，以前からサッカー練習後の痛みを自覚していたが，翌日には消失するため放置していた．最近，誘因なく練習中でも痛みが出現．普段どおりの練習量はこなせるが，痛みが継続するため，来院となる．痛みが出る肢位については「よくわからないし，膝全体が痛いような気がする」との返答であった．ポイント① 保護者からの情報が，思い込みや・周囲の誤ったアドバイスにより，必ずしも正確でないこともあり，患児本人の言葉の聴取が重要である．スポーツや学校の話題を入れながら，わかりやすい言葉で質問し，ゆっくりと返答を待つと可能である．② 聴取すべき内容は，非外傷性か外傷性か，急性か慢性か，愁訴の内容（疼痛か動作制限が主），愁訴の誘発される肢位の有無，スポーツ内容と練習時間・頻度である．③ 関節軟骨亀裂の発生や，脱転・転位した不安定病変の場合，明らかな受傷瞬間の自覚，疼痛・引っ掛かり（catching）や嵌頓（locking）などの強い症状出現を有することが多い．しかし，今症例のように明らかな受傷機転がなく，受傷肢位・疼痛の部位がはっきりしない場合，病変部が安定していることが多い．視　診跛行なく通常歩行にて入室．明らかな大腿・下腿の筋萎縮，内外反アライメント異常，左右差，診察台に上がる動作，皮下出血・擦過傷・打撲痕にも明らかな異常は認めなかった．ポイント　小児疾患の場合，疼痛・運動制限の程度の把握には，自然な動作の観察が最重要である．本人の自覚がなくても，動作異常を有することもあり，患部のみならず，入室からの全動作の視診が重要である．前述のとおり，安定病変では，症状は比較的軽度であり，視診で異常を認めることが困難な場合が多い．身体所見関節水腫，関節可動域制限，膝蓋腱付着部の大腿骨側・脛骨側の圧痛，鵞足の圧痛を認めなかったが，内側関節裂隙と膝屈曲位での膝蓋腱内側に圧痛を認めた．他動的関節運動において，礫音なく，内反負荷時の屈伸にて軽度疼痛の訴えを認めた．ポイント　安定病変症例の場合，病巣部で軽度圧痛しかないことが多いのが特徴である．しかし，病変軟骨への大きな亀裂，病変部の異常可動を有する場合や遊離した場合は，関節水腫や， 特定の肢位での痛みやclick，catching，locking といった，病巣部から誘発される機械的刺激が誘因の所見が生じてくる．診察室での検査関節水腫がないため，関節穿刺などの検査は行わなかった．ポイント　不安定病変では，病変辺縁の関節軟骨に機械的刺激が加わるため，黄色透明で白色の小debris を有する関節水腫をきたすことがある．